Sie sind hier: Startseite › Leitlinien › Management der Sepsis bei neutropenen Patienten

Management der Sepsis bei neutropenen Patienten

Dies ist die derzeit gültige Fassung der Leitlinie
Klassifizierung Supportive Therapie
Fachgesellschaften DGHO

aktueller Stand: Januar 2012

Autoren: Olaf Penack, Dieter Buchheidt, Maximilian Christopeit, Marie von Lilienfeld-Toal, Gero Massenkeil, Markus Hentrich, Hans Salwender, Hans-Heinrich Wolf, Helmut Ostermann für die Arbeitsgemeinschaft Infektionen (AGIHO) der DGHO

1 Basisinformation

Sepsis ist die führende Todesursache neutropener Patienten. Das Krankheitsbild ist hoch akut. Die frühzeitige Einleitung kausaler und unterstützender Therapiemaßnahmen kann die Mortalität senken. Die Leitlinie "Management der Sepsis bei neutropenen Patienten" wurde von der Arbeitsgemeinschaft Infektionen der DGHO (AGIHO) für die Diagnostik und Therapie dieser Patienten erstellt [1]. Die Mehrzahl der Empfehlungen basiert auf Studien bei nicht - neutropenen Patienten, validiert durch die Erfahrungen in der Betreuung von Patienten in der Hämatologie und Onkologie.

Für die Bewertung von Studienergebnissen und für Empfehlungen wurden die folgenden Evidenzkategorien (Infectious Diseases Society of America, IDSA) verwendet:

1: Evidenzkathegorien (analog der Infectious Diseases Society of America)

Stärke der Empfehlung

Definition

A

Gute Evidenz für den Einsatz

B

Moderate Evidenz für den Einsatz

C

Schwache Evidenz für den Einsatz

D

Moderate Evidenz gegen den Einsatz

E

Gute Evidenz gegen den Einsatz

Qualität der Evidenz

I

Ergebnisse aus > 1 guten randomisierten klinischen Studie

II

Ergebnisse aus > 1guten klinischen Studie, ohne Randomisation;

aus Kohorten- oder Fall-Kontrollstudien (möglichst aus > 1 Zentrum); aus mehreren Langzeitstudien;

dramatische Ergebnisse aus nicht - kontrollierten Versuchen

III

Basierend auf Meinungen angesehener Experten, basierend auf klinischer Erfahrung, deskriptiven Studien oder Berichten aus Expertengruppen


2 Definition (analog des SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS Konsensus)

Referenz: [2]

2.1 Sepsis

2: Parameter der Sepsis

Kategorie

Parameter

allgemein
  • Fieber (Kerntemperatur > 38,3° C)
  • Hypothermie (Kerntemperatur < 36° C)
  • Herzfrequenz > 90 Schläge / min oder> 2 SD über dem altersentsprechenden Normwert
  • Tachypnoe:> 30 Atemzüge / min
  • Beeinträchtigung der Vigilanz
  • Signifikante Ödeme oder positive Flüssigkeitsbilanz (> 20 ml / kg über 24 h)
  • Hyperglykämie (Plasma-Glukose> 110 mg / dl oder 7,7 mM / l) bei Patienten ohne Diabetes mellitus

entzündlich

  • C reaktives Protein im Plasma > 2 SD über dem Normwert
  • Procalcitonin im Plasma > 2 SD über dem Normwert

hämodynamisch

  • Arterielle Hypotonie (systolischer Blutdruck < 90 mmHg, mittlerer arterieller Druck < 70 oder systolischer Blutdruckabfall > 40 mmHg bei Erwachsenen)
  • Gemischt-venöse Sauerstoffsättigung > 70%
  • Cardiac-Index (Herzzeitvolumen) > 3,5 l / min / m2

Organdysfunktion
  • Arterielle Hypoxämie (PaO2/FIO2 < 300)
  • Akute Oligurie (Urinausscheidung <0,5 ml / kg / h für mindestens 2 h)
  • Kreatinin-Anstieg = 0,5 mg / dl
  • Gerinnungsstörungen (INR > 1,5 oder aPTT > 60 s)
  • Ileus (fehlende Darmgeräusche)
  • Hyperbilirubinämie (Plasma-Gesamt-Bilirubin > 4 mg / dl oder 70 mmol / l)

Gewebeperfusion
  • Laktat > 3 mmol / l

Verminderte Kapillarfüllung oder Marmorierung der Haut

2.2 Schwere Sepsis und septischer Schock

3: Parameter der schweren Sepsis und des septischen Schocks
Schwere Sepsis Sepsis mit neuen Zeichen der Organdysfunktion oder ein Rückgang der Organperfusion (Laktatazidose, Oligurie (< 30 ml / h oder < 0,5 ml / kg / h), Hypotonie (< 90 mm Hg oder Abnahme von > 40 mm Hg), psychische Veränderung
Septischer Schock Schwere Sepsis und Hypotonie trotz adäquater Flüssigkeitstherapie und Ausschluss anderer Gründe einer Hypotonie

3 Therapie

Eine empirische Therapie mit Breitspektrumantibiotika sollte sofort nach der Diagnose der Sepsis begonnen werden. Empfehlungen zur Wahl der Antibiotika werden in anderen Leitlinien der AGIHO gegeben, siehe auch Onkopedia Febrile Neutropenie.

3.1 Kreislaufinsuffizienz

4: Übersicht der gegebenen Empfehlungen zur Behandlung der Sepsis - Kreislaufinsuffizienz
Empfehlungen Evidenzstärke
Volumen kann mit kristalloiden- oder kolloidalen Flüssigkeiten substituiert werden. AI
Humanalbumin sollte nicht zur Volumensubstitution verwendet werden. DII
Der Vasotonus sollte mit Noradrenalin angehoben werden. BII
Wenn im Rahmen der Sepsis trotz adäquater Volumensubstitution eine myokardiale Depression mit niedriger kardialer Auswurfleistung auftritt, sollte eine Behandlung mit Dobutamin durchgeführt werden. AII

3.2 Respiratorische Insuffizienz

5: Übersicht der gegebenen Empfehlungen zur Behandlung der Sepsis - Respiratorische Insuffizienz
Empfehlungen Evidenzstärke
Nicht-invasive positive Druckbeatmung (CPAP oder BIPAP) sollte bei Patienten ohne Hypotonie oder Bewusstseinseinschränkung bevorzugt werden. AII
Die nicht-invasive Beatmung sollte früh begonnen werden, noch bevor sich eine schweren Hypoxämie entwickelt. BIII

3.3 Niereninsuffizienz

6: Übersicht der gegebenen Empfehlungen zur Behandlung der Sepsis - Niereninsuffizienz
Empfehlungen Evidenzstärke
Intermittierende Hämodialyse und kontinuierliche Nierenersatztherapien sind äquivalent. BI
Hinsichtlich der Dosiserhöhung von Nierenersatztherapien können keine Empfehlungen gegeben werden. CI
Low-dose Dopamin zur Nierenprotektion wird nicht empfohlen. EI

3.4 Ernährung und metabolische Funktion

7: Übersicht der gegebenen Empfehlungen zur Behandlung der Sepsis - Ernährung und metabolische Funktion
Empfehlungen Evidenzstärke
Die orale sollte der parenteralen Nahrungsaufnahme vorgezogen werden. AIII
Während der Frühphase der Sepsis sollten nicht mehr als 20-25 kcal/kg Idealgewicht (IBW) zugeführt werden. DIII
In der Erholungsphase der Sepsis sollten 25-30 kcal/kg IBW zugeführt werden. BIII
Patienten mit APACHE II Scores von 10-15 können von einer Diät profitieren, die mit Arginin, Nukleotiden und ώ-3-Fettsäuren angereichert ist. BI
Die Mortalität von Patienten mit einem APACHE II Score von > 25 ist erhöht, wenn Sie eine Diät erhalten, die mit Arginin, Nukleotiden und ώ-3-Fettsäuren angereichert ist. EII
Die Blutzuckereinstellung mit dem Ziel von Normalwerten (80-120 mg/dl (4.4-6.6 mmol/L)) wird nicht empfohlen. EI
Die Blutzuckerwerte bei Patienten mit Sepsis sollten < 150 mg/dl (8.3 mmol/L) betragen. BIII
Weitere klinische Studien werden benötigt, bevor Selen empfohlen werden kann. CI
Hochdosierte Kortikosteroide sollten bei septischen Patienten nicht verwendet werden. EI
Hydrokortison sollte bei neutropenen Patienten mit Sepsis nicht substituiert werden. DI

3.5 Antikoagulation

8: Übersicht der gegebenen Empfehlungen zur Behandlung der Sepsis - Antikoagulation
Empfehlungen Evidenzstärke
Weitere klinische Studien zum Gebrauch von niedrig dosiertem Heparin (500 IU/Stunde) werden gebraucht, bevor eine Empfehlung gegeben werden kann. CI
Es kann keine evidenzbasierte Empfehlung bezüglich des Gebrauchs von ATIII bei neutropenen Patienten mit Sepsis gegeben werden. CI
Die Anwendung von aktiviertem Protein C (APC) wird empfohlen bei Patienten mit APACHE II Score > 25 oder > zwei Organinsuffizienzen, unter strikter Beachtung der Kontraindikationen. AI
Aktiviertes Protein C wird nicht bei Patienten mit APACHE II Score < 25 empfohlen. EI

3.6 Wachstumsfaktoren und Immunglobuline

9: Übersicht der gegebenen Empfehlungen zur Behandlung der Sepsis - Wachstumsfaktoren und Immunglobuline
Empfehlungen Evidenzstärke
G-CSF oder GM-CSF werden nicht zur Behandlung der Sepsis empfohlen. DI
Mit moderater Evidenzstärke wird die Behandlung der Sepsis mit Immunglobulinen empfohlen. BII

3.7 Transfusionen

10: Übersicht der gegebenen Empfehlungen zur Behandlung der Sepsis - Transfusionen
Empfehlungen Evidenzstärke
Während der Sepsis sollte die Anzahl der Thrombozyten im peripheren Blut > 20.000/µl betragen. BIII
Die Hämoglobinkonzentration sollte > 9 g/dl betragen, um die Gewebeversorgung mit Sauerstoff zu optimieren. BIII

4 Literatur

  1. Olaf Penack, Dieter Buchheidt, Maximilian Christopeit, Marie von Lilienfeld-Toal, Gero Massenkeil, Marcus Hentrich, Hans Salwender, Hans-Heinrich Wolf, Helmut Ostermann: Management of sepsis in neutropenic patients: Guidelines from the infectious diseases working party of the German Society of Haematology and Oncology. Ann Oncol (accepted for publication)
  2. Levy MM, Fink MP, Marshall JC et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: 1250-1256. DOI: 10.1097/01.CCM.0000050454.01978.3B

5 Links

www.dgho-infektionen.de/agiho/content

6 Anschrift des Koordinators und Institutionen der Autoren

PD Dr. Olaf Penack
Charité Campus Benjamin Franklin
Medizinische Klinik III
Hindenburgdamm 30 / 31
12200 Berlin
Tel.: 030 / 8445 - 4504
Fax: 030 / 8445 - 4468
olaf.penack@charite.de
Prof. Dr. Dieter Buchheidt
III. Medizinische Klinik
Universitätsklinikum Mannheim GmbH
Theodor-Kutzer-Ufer 1-3
68167 Mannheim
PD Dr. Gero Massenkeil
Medizinische Klinik II
Städtisches Klinikum Gütersloh
Reckenberger Str. 19
33332 Gütersloh
Dr. med. Maximilian Christopeit
Albert Einstein College of Medicine
Dept. of Cell Biology & Albert Einstein
Cancer Center
Chanin Institute for Cancer Research
1300 Morris Park Avenue
USA - NY10461 New York
PD Dr. Hans-Jürgen Salwender
II. Medizinische Abteilung
Asklepios Klinik Altona
22763 Hamburg
Dr. Hans-Heinrich Wolf
Klinik und Poliklinik für Innere Medizin IV
Onkologie / Hämatologie / Hämostaseologie
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
Ernst-Grube-Str. 40
06097 Halle
Dr. med. Marie von Lilienfeld-Toal
Universitätsklinik Bonn
Medizinische Klinik I
Sigmund-Freud-Str. 25
53105 Bonn
Dr. med. Marcus Hentrich
Klinikum Harlaching
Klinik f. Hämatologie, Onkologie und Palliativmedizin
Sanatoriumsplatz 2
81545 München
Prof. Dr. med. Helmut Ostermann
Klinikum der Universität München-Großhadern
Medizinische Klinik und Poliklinik III
Abt. Hämatologie / Onkologie
Marchioninistr. 15
81377 München