Mammakarzinom des Mannes

Autoren: Bernhard Wörmann, Friedrich Overkamp, Oliver Rick, Kurt Possinger

1 Definition und Basisinformation

Das Mammakarzinom ist bei Männern eine seltene Erkrankung. Histologisch dominiert das invasive duktale Karzinom. Die meisten Erfahrungen in Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms wurden bei Frauen gesammelt und auf die Situation der Männer übertragen. Es gibt aber relevante Unterschiede im biologischen Verhalten, die bei der Betreuung von Patienten mit virilem Mammakarzinom zu berücksichtigen sind.

1.1 Epidemiologie

In Deutschland erkranken nach einer Hochrechnung etwa 490 Männer jährlich an Brustkrebs. Dies entspricht etwa 1 % aller Mammakarzinome. Die altersstandardisierte Rate liegt bei 0,9 / 100.000 Einwohner. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 69 [1].

1: Neuerkrankungen an Mammakarzinom bei Männern in Deutschland

Hochrechnung des Instituts für Krebsepidemiologie e.V., Lübeck für ICD10: C50 auf Basis der Daten: Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. Atlas der Krebsinzidenz und -mortalität in Deutschland (GEKID-Atlas). Datenlieferung: Dezember 2010, Lübeck, 2011. Verfügbar über: http://www.gekid.de , September 2011.

1.2 Risikofaktoren

Als Risikofaktoren wurden beschrieben [2]:

genetisch

• Klinefelter Syndrom (47, XXY)
• positive Familienanamnese
• hereditäres Mammakarzinom, vor allem mit Mutationen im BRCA2 Gen [3]

erworben

• Z. n. Orchitis /
• Adipositas
• Gynäkomastie

toxisch

• Strahlenexposition der Brustwand

Eine Assoziation mit anderen Risikofaktoren wie hohem Alkoholkonsum oder chronischer Lebererkrankung wurde ebenfalls beschrieben [4], die Bewertung der epidemiologischen Daten ist aber nicht einheitlich.

2 Früherkennung

Es gibt kein Früherkennungsprogramm. In Familien mit BRCA2 Mutationen wird eine genetische Beratung auch für die Männer empfohlen. Das Klinefelter Syndrom ist mit einem 20 - 50 fach erhöhten Risiko für ein viriles Mammakarzinom belastet [2]. Für diese Risikogruppe erscheint ein Früherkennungsprogramm sinnvoll, ist aber nicht implementiert.

3 Klinisches Bild

Dominierendes Symptom ist die schmerzlose Knotenbildung in der Brust. Weitere lokale Symptome sind Hautveränderungen über dem Tumor und Veränderungen der Mamille mit Einziehung, Ulzeration oder Sekretion. Allgemeinsymptome fehlen in frühen Stadien. In fortgeschrittenen Stadien kann es zu Gewichtsabnahme und Leistungsminderung kommen. Symptome aufgrund von Metastasen sind Schwellung des Arms durch Lymphödem bei Lymphknotenmetastasen der Axilla, Knochenschmerzen bei Skelettmetastasen, Husten und Dyspnoe bei pulmonaler und / oder pleuraler Metastasierung, Ikterus und Leberinsuffizienz bei fortgeschrittener Lebermetastasierung oder neurologische Symptome bei cerebraler Metastasierung.

4 Diagnose

4.1 Diagnostik

Sorgfältige Anamnese und komplette körperliche Untersuchung sind Grundlage rationeller Diagnostik. Der erste Schritt ist die Bestätigung der klinischen und / oder bildgebenden Verdachtsdiagnose, s. Tabelle 1.

Nach Diagnose eines Mammakarzinoms ist eine gezielte Ausbreitungsdiagnostik (Staging) für Patientinnen mit Tumoren > pT2 und bei klinischen Symptomen indiziert, s. Tabelle 2. Fernmetastasen können beim Mammakarzinom in fast allen Regionen des Körpers auftreten. Die häufigsten Lokalisationen sind Skelett, Leber und Lunge.

4.2 Klassifikation

Die Klassifikation ist bei Männern und Frauen identisch (Mammakarzinom der Frau; Tabelle 3: Klassifikation der Tumorstadien (UICC)).

5 Therapie

Therapieoptionen beim lokal begrenzten Mammakarzinom umfassen die Operation, die Bestrahlung und die Systemtherapie [4]. Unterschiede gegenüber dem Mammakarzinom der Frau finden sich bei der Radikalität der Operation und bei der endokrinen Therapie. Der Therapie - Algorithmus ist in Abbildung 1 dargestellt.

2: Algorithmus für die Primärtherapie

5.1 Lokal begrenzte Stadien

5.1.1 Operation

Bevorzugte Operationstechnik ist die modifizierte radikale Mastektomie. Retrospektive Studien deuten daraufhin, dass die Sentinel - Lymphknoten Technik bei Männern ähnlich effektiv wie bei Frauen ist und dass die chirurgische Axilladissektion auf Patienten mit positivem Sentinel - Lymphknoten begrenzt werden kann [3,5].

5.1.2 Bestrahlung

Separate prospektive Studien über die Effektivität der Strahlentherapie bei Männern gibt es nicht. Die Indikationen zur Bestrahlung der Brustwand und der Lymphabflusswege werden analog den Kriterien beim Mammakarzinom der Frau bei Zustand nach Mastektomie gestellt. Auch die empfohlenen Dosierungen sind gleich [6,7].

5.1.3 Adjuvante endokrine Therapie

90 % der virilen Mammakarzinome exprimieren Östrogenrezeptoren. Die Kriterien für die Diagnose eines endokrin sensitiven Karzinoms sind bei den beiden Geschlechtern gleich (Mammakarzinom der Frau; Tabelle 4: Klassifikation der endokrinen Sensitivität nach der Expression von Östrogenrezeptoren). Tamoxifen hat sich als endokrine Standardtherapie durchgesetzt, obwohl es keine prospektiv randomisierte Studie im Vergleich zu Placebo oder zu alternativen hormonablativen Strategien (Orchiektomie, LHRH Analoga) gibt [3,4,8,9].

3: Algorithmus für die adjuvante endokrine Systemtherapie

1 ER - Östrogenrezeptor;

Bei kombinierter chemoendokriner Therapie sollte die endokrine Behandlung erst nach Abschluss der Chemotherapie begonnen werden.

5.1.4 Adjuvante Chemotherapie

Die einzige prospektive Studie zu diesem Thema wurde mit CMF durchgeführt und zeigte eine 5 Jahres Überlebensrate von 80 %, signifikant besser als die historische Kontrolle [10]. In einer retrospektiven Analyse unter Verwendung von Anthrazyklinen lag die 5 Jahres Überlebensrate bei 86 % [11]. Im Analogieschluss werden für die Indikation zur adjuvanten Chemotherapie dieselben Kriterien wie beim Mammakarzinom der Frau angewandt (Mammakarzinom der Frau; Abbildung 3: Kriterien für die adjuvante Chemotherapie) [4,7]. Die zusammenfassende Bewertung der relevanten Risikofaktoren ist Grundlage der Behandlungsempfehlung, vor allem bei den jüngeren Patienten. Eine wesentliche Einschränkung beim virilen Mammakarzinom ist die Komorbidät der durchschnittlich älteren Männer.

5.1.5 Adjuvante anti - HER2 Therapie

Eine Überexpression oder Genamplifikation von HER2 wird nur bei 5 - 10 % der Männer nachgewiesen [12]. Daten über die Effektivität gezielter Therapie sind beim virilen Mammakarzinom auf Fallbeispiele aus der palliativen Situation beschränkt. In der adjuvanten Therapie bei Männern wird die Kombination mit Trastuzumab bei Patienten mit erhöhtem Rezidivrisiko empfohlen.

5.2 Lokal fortgeschrittene Stadien

Bei lokal fortgeschrittenen Karzinomen (Stadien IIIA und B ) kann auch primär eine systemische (neoadjuvante, präoperative) Chemotherapie durchgeführt werden mit Applikation von Anthrazyklinen und Taxanen über eine Behandlungsdauer von > 18 Wochen. Die primäre endokrine Therapie mit Tamoxifen stellt eine Option für Patienten mit ER positivem Tumor dar, bei denen Operation oder Chemotherapie kontraindiziert sind oder abgelehnt werden. Die primäre systemische Chemotherapie ist Teil eines multimodalen Behandlungskonzepts und wird fortgesetzt mit Operation, Bestrahlung sowie endokriner Systemtherapie entsprechend den Indikationen beim lokal begrenzten Mammakarzinom.

5.3 Palliative Therapie

Auch in dieser Situation gibt es keine eigenständigen Daten aus prospektiv randomisierten Studien bei Männern. Bei Patienten mit ER positivem Mammakarzinom steht die endokrine Therapie mit Tamoxifen an erster Stelle [8]. Effektiv ist auch die Hormonablation (Orchiektomie, LHRH Agonisten + Antiandrogen). In kleinen Studien wurde eine Effektivität von Aromataseinhibitoren beobachtet, obwohl die testikuläre Hormonproduktion unabhängig von Aromatasen ist [13]. Eine potentielle Alternative ist der Rezeptorantagonist Fulvestrant [14]. Chemotherapie ist auch beim virilen Mammakarzinom effektiv, aber mit mehr Nebenwirkungen als die endokrine Therapie belastet. Bei Abwägung von Nutzen und Risiko ist die Chemotherapie indiziert bei Patienten nach Versagen einer endokrinen Therapie und bei ER negativem Karzinom. Sie ist auch indiziert, wenn aufgrund einer fortgeschrittenen, Organ - gefährdenden Metastasierung schnell eine Remission erzielt werden soll. Zur Auswahl geeigneter Substanzen und Kombinationen sowie zur symptomorientierten palliativen Therapie siehe Mammakarzinom der Frau: Palliative nicht - endokrine Systemtherapie und siehe Mammakarzinom der Frau: Palliative Therapie - symptomorientiert. Die Daten zur weiteren, gezielten Therapie sind noch auf die Analyse der molekularbiologischen Grundlagen und auf Fallbeobachtungen beschränkt [15].

6 Rehabilitation

Operation, Strahlentherapie und systemische Therapie eines Patienten können zu Therapiefolgestörungen unterschiedlichen Schwergrades führen, die gezielte rehabilitative Maßnahmen im somatischen und psychosozialen Bereich erfordern. Die Patienten sollen über die Möglichkeiten ambulanter und stationärer Rehabilitationsmaßnahmen sowie weiterer Ansprüche, die sich aus dem Sozialrecht ergeben, frühzeitig informiert werden. Hinsichtlich der Rehabilitationsklinik müssen die Wünsche der Patienten berücksichtigt werden. Dennoch sollte eine Empfehlung für eine Klinik mit onkologischem Schwerpunkt abgegeben werden, um einen optimalen Rehabilitationserfolg zu gewährleisten.

7 Nachsorge

Ziele der Nachsorge sind die frühzeitige Erkenntnis eines Rezidivs sowie die Erkennung von Nebenwirkungen der Therapie. Die Regeln für die Nachsorge werden vom Mammakarzinom der Frau übernommen (Mammakarzinom der Frau: Nachsorge).

8 Prognose

Die alters- und stadienadaptierte Prognose von Männern mit Brustkrebs entspricht etwa der betroffener Frauen [16]. Bei Bewertung der Gesamtüberlebensraten ist das durchschnittliche höhere Alter der Männer mit Mammakarzinom zu berücksichtigen. Daten der SEER Datenbasis der USA zeigen folgende Ergebnisse [3]:

9 Literatur

1. http://www.ekr.med.uni-erlangen.de/GEKID/Atlas/Inzidenz/atlas.html
2. Brinton LA, Carreon JD, Gierach GL et al.: Etiological factors for male breast cancer in the U.S. Veterans Affairs medical care system database. Breast Cancer Res Treat 2010;119:185-192. DOI: 10.1007/s10549-009-0379-0
3. Giordano SH: A review of the diagnosis and management of male breast cancer. The Oncologist 2005;10:471-479. DOI: 10:1634/theoncologist.10-7-471
4. Fentiman IS, Fourquet A, Hortobagyi GN: Male breast cancer. Lancet 2006;367:595-604. PMID: 16488803
5. Boughey JC, Bedrossian I, Meric-Bernstam F et al.: Comparative analysis of sentinel lymph node operation in male and female breast cancer patients. J Am Coll Surg 2006;203:475-480. PMID: 17000390
6. Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms. http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/032-045.pdf
7. Goldhirsch A, Ingle JN, Gelber RD, Coates AS, Thürliman B, Senn HJ and Panel members: Thresholds for therapies: Highlights of the St. Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer. Ann Oncol 2009; 20:1319-1329. DOI: 10.1093/annonc/mdp322
8. Eucker J, Kühnl A, Possinger K: Systemische Behandlung des Brustkrebses des Mannes. Zentralbl Chir 2007;132:396-399. DOI: 10.1055/s-2007-981267
9. Goss PE, Reid C, Pintilie M et al.: Male breast carcinoma: a review of 229 patients who presented to the Princess Margaret Hospital during 40 years: 1955 - 1996. Cancer 1999;85:629-639. PMID: 10091736
10. Bagley CS, Wesley MN, Young RC et al.: Adjuvant chemotherapy in males with cancer of the breast. Am J Clin Oncol 1987:10:55-60.
11. Giordano SH, Perkins GH, Broglio K et al.: Adjuvant systemic therapy for male breast carcinoma. Cancer 2005;104:2359-2364. DOI: 10.1002/cncr.21526
12. Comet B, Cutuli B, Penault-Llorca F et al.: Male breast cancer: a review. Bull Cancer 2009;96:181-189. DOI: 10.1684/bdc.2008.0813
13. Doyen J, Italiano A, Largillier R, Ferro JM et al.: Aromatase inhibition in male breast cancer patients: biological and clinical implications. Ann Oncol 2009;Oct 27 Epub. DOI: 10.1093/annonc/mdp450
14. de la Haba Rodriguez JR, Porras Quintela I, Pulido Cortijo G et al.: Fulvestrant in advanced male breast cancer. Ann Oncol 2009;20:1896-1897. DOI: 10.1093/annonc/mdp413
15. Onami S, Ozaki M, Mortimer JE et al.: Male breast cancer: an update in diagnosis, treatment and molecular profiling. Maturitas 2010;65:308-314. PMID: 20138719
16. Cutili B, Le-Nir CC, Serin D et al.: Male breast cancer: Evolution of treatment and prognostic factors. Analysis of 489 cases. Crit Rev Oncol Hematol 2010;73:246-254. PMID: 19442535

10 Links

• Frauenselbsthilfe nach Krebs: http://www.frauenselbsthilfe.de (eigene Gruppe für Männer mit Brustkrebs)

11 Anschriften der Verfasser