Invasive Pilzinfektionen-Therapie

Invasive Pilzinfektionen bei Patienten mit hämatologischer und onkologischer Grunderkrankung

Therapie

aktueller Stand: Januar 2012

Autoren: Angelika Böhme, Markus Ruhnke, Dieter Buchheidt, Oliver A. Cornely, Hermann Einsele, Ruxandra Enzensberger, Holger Hebart, Werner Heinz, Christian Junghanss, Meinolf Karthaus, William Krüger, Utz Krug, Thomas Kubin, Olaf Penack, Dietmar Reichert, Stefan Reuter, Gerda Silling, Thomas Südhoff, Andrew J. Ullmann, Georg Maschmeyer für die Arbeitsgemeinschaft Infektionen (AGIHO) der DGHO

1 Definition und Basisinformation

Invasive Mykosen sind eine wesentliche Ursache für Morbidität und Mortalität von Krebspatienten, vor allem nach intensiver Chemotherapie. Die Leitlinie wurde für die Diagnostik und Therapie dieser Patienten erstellt. Das Vorgehen bei Patienten nach allogener Stammzelltransplantation wird in einem eigenen Kapitel dargestellt.

Für die Bewertung von Studienergebnissen und für Empfehlungen wurden die folgenden Evidenzkategorien (Infectious Diseases Society of America, IDSA) verwendet:

2 Invasive Candida - Infektionen

Invasive Candidainfektionen werden vorwiegend durch C. albicans verursacht, wobei Non - albicans - Candida - Infektionen bei hämatologischen Patienten zunehmen. Der Beginn einer antimykotischen Therapie sollte sobald wie möglich erfolgen. Die Algorithmen für die Primär- und die Sekundärtherapie sind in Abbildung 1 dargestellt.

1: Algorithmus zur Therapie invasiver Candidainfektionen - Primärtherapie

¹AmB - Amphotericin B;²nur bei nicht - neutropenischen Patienten geprüft;³vorwiegend bei nicht - neutropenischen Patienten geprüft;⁴Fluconazol - initial 800 mg / d (AI), bei Response: Reduktion auf 400 mg / d (AII)

Weitere Empfehlungen zur Primärtherapie:

• Medikamente. * Itraconazol (CIII) * Posaconazol (CIII) * cAmB (EI1)
• Zentraler Venenkatheter (ZVK): Entfernung, sofern Infektions quelle (BII)
• Therapiedauer: mind. 14 Tage nach der ersten negativen Blutkultur (BIII)

* in allen Studien war cAmB (konventionelles Amphotericin B ) signifikant toxischer und nicht effektiver als die jeweilige Vergleichssubstanz, daher Empfehlung EI

2: Algorithmus zur Therapie invasiver Candidainfektionen - Sekundärtherapie

¹Ausnahme: Bei Nachweis Fluconazol - resistenter Candida spp kann bei entsprechender Sensitiblität auf Voriconazol gewechselt werden (CIII);²AmB - Amphotericin B;

3: Algorithmus zur Therapie hepatolienaler Candidainfektionen

¹AmB - Amphotericin B;²Stärke der Empfehlung / Qualität der Evidenz,³Fluconazol 800 mg / d, bei Response: Reduktion auf 400 mg / d (BIII)

Weitere Empfehlung zur Therapie der hepatolienalen Candidainfektion:

• Therapiedauer bis zur Kalzifizierung oder komplettem Rückgang der Läsionen (ggfs. mehrere Monate) (BIII)

3 Invasive Aspergillusinfektionen

Bei neutropenischen Patienten stellt die invasive pulmonale Aspergillose die häufigste Manifestation dar. Die antimykotische Therapie muss beim ersten Verdacht bzw. Hinweis begonnen werden. Hierdurch kann die Letalität deutlich gesenkt werden (BIII). Zur Therapie siehe Abbildung 2.

4: Therapiealgorithmus für invasive Aspergillusinfektionen - Primärtherapie

¹Wechsel auf orale Therapie, sofern klinisch gerechtfertigt (AIII);²AmB - Amphotericin B;

Weitere Empfehlungen zur Primärtherapie:

• Medikamente: * AmB Lipid Complex (CIII) * Caspofungin (CIII) * Micafungin (CIII) * Anidulafungin (CIII)
• Nach Posaconazol - oder Voriconazol - Prophylaxe: Substanzklassenwechsel (BIII),Primäre Wahl: liposomales AmB (CIII)

5: Algorithmus zur Therapie invasiver Aspergillusinfektionen - Sekundärtherapie

¹Posaconazol ist vermutlich aufgrund seines breiteren Spektrums bei Versagen von Voriconazol effektiv, es sind hierzu jedoch keine Daten publiziert (CIII); bei gutem Ansprechen unter Voriconazol, aber erforderlichem Abbruch wegen Nebenwirkungen, sollte Posaconazol aufgrund seines Wirkspektrums eine mindestens gleichwertige Alternative darstellen, sofern eine effektive orale Therapie realisierbar ist. Daten hierzu existieren jedoch nicht (CIII);²AmB - Amphotericin B;³Itraconazol- sofern kein anderes Aspergillus - effektives Antimykotikum möglich (BIII), intravenös bei immunsupprimierten Patienten (BIII);

3.1 Infektionen durch Cryptococcus neoformans

C. neoformans - Infektionen, vor allem ZNS - Kryptokokkosen, sind bei hämatooonkologischen Patienten sehr selten. Isolierte Lungeninfektionen wurden jedoch beschrieben. Sie können bei schwerer CD4 - Lymphozytopenie (z. B. nach ATG, Alemtuzumab, Fludarabin oder Cladribin) auftreten. Die Empfehlungen orientieren sich an den aktualisierten Leitlinien der IDSA, siehe Abbildung 3.

6: Therapiealgorithmus für Kryptokokkose

¹AmB - Amphotericin B;²AmB - aufgrund der sehr geringen Daten bei hämatoonkologischen Patienten wurden alle aus dem HIV-Bereich übernommenen AI - BII- Empfehlungen mit der Bewertung BIII versehen.

Weitere Empfehlungen zur Initialtherapie bei ZNS Kryptokokkose:

• Therapiedauer: 14 Tage (BIII)

3.2 Zygomykosen (Mucormykosen)

Zygomykosen sind relativ selten, nehmen jedoch bei hämatologischen Patienten zu. Hauptmanifestationsort ist die Lunge. Zum therapeutischen Procedere siehe Abbildung 7.

7: Therapiealgorithmus für Zygomykosen

¹AmB - Amphotericin B;

4 Literatur

1. Angelika Böhme, Markus Ruhnke, Dieter Buchheidt, Oliver A. Cornely, Herrmann Einsele, Ruxandra Enzensberger, Holger Hebart, Werner Heinz, Christian Junghanss, Meinolf Karthaus, William Krüger, Utz Krug, Thomas Kubin, Olaf Penack, Dietmar Reichert, Stefan Reuter, Gerda Silling, Thomas Südhoff, Andrew J. Ullmann, Georg Maschmeyer. Treatment of invasive fungal infections in cancer patients - Recommendations of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology. Ann Hematol 2009;88:97-110,DOI 10.1007/s00277-008-0622-5

5 Medikamente und Dosierungen

¹Dosis bei normaler Nieren- und Leberfunktion;²Child-Pugh Score - Score zur Klassifizierung einer Leberinsuffizienz

6 Links

dgho-infektionen.de/agiho/content

7 Anschrift des Koordinators und Institutionen der Autoren