ZVK Infektionen

Dies ist die derzeit gültige Fassung der Leitlinie

Klassifizierung

Fachgesellschaften DGHO

Stand: Januar 2012

Autoren: Hans-Heinrich Wolf, Malte Leithäuser, Georg Maschmeyer, Hans Salwender, Ulrike Klein, Iris Chaberny, Florian Weissinger, Dieter Buchheidt, Markus Ruhnke, Gerlinde Egerer, Oliver Cornely, Gerd Fätkenheuer, Sabine Mousset für die Arbeitsgemeinschaft Infektionen (AGIHO) der DGHO

1 Definition und Basisinformation

Zentrale Venenkatheter (ZVK) werden häufig für die kausale und für die supportive Behandlung von Patienten der Hämatologie und Onkologie angelegt. ZVK Infektionen stellen einen erheblichen Morbiditätsfaktor dar und sind eine der Differentialdiagnosen bei Fieber unklarer Genese. Zur Diagnostik und Therapie dieser Patienten wurde die Leitlinie von der Arbeitsgemeinschaft Infektionen der DGHO (AGIHO) erstellt.

Für die Bewertung von Studienergebnissen und für Empfehlungen wurden die folgenden Evidenzkategorien (Infectious Diseases Society of America, ISDA) verwendet, s. Tabelle 1.

1: Kriterien der Empfehlungen und Bewertung von Studienergebnissen
Stärke der Empfehlung	Definition
A	Gute Evidenz für den Einsatz
B	Moderate Evidenz für den Einsatz
C	Schwache Evidenz für den Einsatz
D	Moderate Evidenz gegen den Einsatz
E	Gute Evidenz gegen den Einsatz
Qualität der Evidenz	Kriterien
I	Ergebnisse aus > 1 guten randomisierten klinischen Studie
II	Ergebnisse aus > 1guten klinischen Studie, ohne Randomisation; aus Kohorten- oder Fall-Kontrollstudien (möglichst aus > 1 Zentrum); aus mehreren Langzeitstudien; dramatische Ergebnisse aus nicht - kontrollierten Versuchen
III	basierend auf Meinungen angesehener Experten, basierend auf klinischer Erfahrung, deskriptiven Studien oder Berichten aus Expertengruppen

2 Vermeidung von Infektionen

2: Maßnahmen zur Vermeidung von ZVK Infehktionen
Empfehlung	Evidenzkategorie
V. subclavia gegenüber der V. jugularis interna vorziehen	A-I
Strikte Einhaltung der Hygieneregeln bei der ZVK-Anlage und standardisierte aseptische Vorgehensweise bei der Katheterpflege	AI
Kolonisation des Katheters kann durch Verwendung imprägnierter ZVK‘s (Chlorhexidin/Silber-Sulfadiazin oder Minocyclin/Rifampicin) reduziert werden	A-I
Schulungsprogramme für Pflegekräfte und Ärzte	A-II
Ultraschall-geführte ZVK-Anlage	B-I
Verwendung alkoholischer Chlorhexidin-Lösung, alkoholischer PVP-Jodlösungen oder 70%er Propanolol-Lösung zur Desinfektion der Katheter-Einstichstelle	A-I
Kein routinemäßiger Austausch des Katheters	D-I
Keine systemische Antibiotikaprophylaxe vor ZVK-Anlage	E-I
Keine topischen Antibiotika an der Katheter-Einstichstelle	E-I

3 Diagnose

3.1 Diagnostische Kriterien

Die Diagnose ist nicht immer leicht zu stellen. Sie basiert auf der Wichtung von klinischen Symptomen und Laborresultaten. Kriterien sind in Tabelle 2 zusammengestellt.

3: Diagnostische Kriterien für ZVK Infektionen
Wahrscheinlichkeit	Kriterien
Gesichert	identischer Erreger an der ZVK Spitze und in der Blutkultur und / oder DTTP¹> 2 h und / oder CFU Quotient²> 10
wahrscheinlich	Entzündungszeichen an der ZVK Einstichstelle und / oder Abklingen von Infektionszeichen innerhalb von 48 h nach ZVK Entfernung und positive Blutkultur und / oder Kolonisierung an der Katheterspitze³
Möglich	Erreger in der Blutkultur typisch für ZVK Infektionen (S. epidermidis, S. aureus oder andere Koagulase - negative Staphylokokken, Candida spp.) und / oder positive Blutkultur ohne Hinweis auf einen anderen Infektionsherd

¹DTTP (Differential Time To Positivity) - Differenz in der Zeit zwischen einem positiven Laborergebnis der Blutentnahme aus einer peripheren Vene und der Blutentnahme aus dem ZVK;²CFU Quotient - Quotient aus den Colony Forming Units der Blutentnahme aus dem ZVK und der Blutentnahme aus einer peripheren Vene;³Resultat oberhalb des Normbereichs der jeweiligen Labormethode;

3.2 Diagnostik

4: Diagnostik bei Verdacht auf ZVK Infektion
Empfehlung	Evidenzkategorie
Abnahme von je einem Paar Blutkulturen aus peripherer Vene und aus dem ZVK	A-II
Bestimmung der DTTP¹(Differential Time To Positivity) - Differenz in der Zeit zwischen einem positiven Laborergebnis der Blutentnahme aus einer peripheren Vene und der Blutentnahme aus dem ZVK	AI
Anlage semiquantitiver Kulturen aus dem entfernten Katheter	A-II
Quantitative Kulturen von der Katheterinnenfläche, Ablösung adhärierender Erreger durch ‚Vortexen‘ und Ultraschall	A-II
Bürstenabstrich aus dem Katheterlumen, wenn aus dem Katheter keine Blutkultur entnommen werden kann	C-II
Ultraschalldarstellung des Kathetertunnels	C-III
Separate Blutkulturen aus allen Katheterlumina	C-III
Keine Kulturen vom Katheterstutzen	D-II
Keine Hautabstriche	D-II
Kein Einbringen der ZVK Spitze in Nährlösung	E-II

¹DTTP¹(Differential Time To Positivity) - Differenz in der Zeit zwischen einem positiven Laborergebnis der Blutentnahme aus einer peripheren Vene und der Blutentnahme aus dem ZVK

4 Therapie

Erstes Ziel der Behandlung ist die Beherrschung der Infektion durch medikamentöse, antimikrobielle Therapie. Zweites Ziel ist die Vermeidung einer Reinfektion unter Berücksichtigung der Belastung des Patienten durch Entfernung und Neuanlage eines ZVK.

4.1 Antimikrobielle Therapie

5: Antimikrobielle Therapie bei ZVK Infektion
Empfehlung	Evidenzkategorie
Grundsätzlich gleiche Substanzauswahl wie bei neutropenen Patienten mit Fieber unklarer Ursache (FUO)
Primäre empirische Gabe von Vancomycin nicht erforderlich	A-II
Dauer der antimikrobiellen Therapie mindestens 2 Wochen (bei anhaltender Immunsuppression)	B-III
Bei in-vitro empfindlichen Erregern: Penicillinase-feste Penicilline (z.B. Flucloxacillin) gegenüber Glykopeptid-Antibiotika (Vancomycin, Teicoplanin) vorziehen	B-II
„Antibiotic lock“ zusätzlich zur systemischen antimikrobiellen Therapie reduziert die Rate von Infektionsrezidiven	C-III

4.2 Umgang mit dem ZVK

6: Umgang mit dem ZVK
Empfehlung	Evidenzkategorie
Primäre ZVK Entfernung bei o ZVK-Infektion durch Staphylococcus aureus o ZVK-Infektion durch Candida spp. o Tunnel- oder Tascheninfektion o Komplizierte ZVK-Infektion (z.B. septische Streuung oder schwere umgebende Weichteilinfektion)	A-II B-II B-III B-II
Versuch der Beibehaltung des ZVK vertretbar bei klinisch stabilen Patienten mit ZVK Infektion durch o Koagulase-negative Staphylokokken o Corynebacterium jeikeium o Acinetobacter baumannii o Stenotrophomonas maltophilia o Pseudomonas aeruginosa o Bacillus spp. (B-III)	B-III

5 Literatur

Wolf H. H. al.: Central venous catheter-related infections in hematology and oncology. Ann Hematol 2008;87:863-876. DOI: 10.1007/s00277-002-0484-1

6 Aktive Studien

7 Links

www.dgho-infektionen.de/agiho/content

8 Anschrift des Koordinators und Institutionen der Autoren

Dr. Hans-Heinrich Wolf
Klinik und Poliklinik für Innere Medizin IV
Onkologie / Hämatologie / Hämostaseologie
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
Ernst-Grube-Str. 40
D-06097 Halle
Tel.: 0345/557-3273
Fax: 0345/557-2950
E-Mail: hans.wolf@medizin.uni-halle.de

Dr. Malte Leithäuser
Abteilung Hämatologie und Onkologie
Klinik und Poliklinik für Innere Medizin
Universität Rostock
D-18057 Rostock

Prof. Dr. Georg Maschmeyer
Klinik für Hämatologie, Onkologie und Palliativmedizin
Klinikum Ernst von Bergmann
D-14467 Potsdam

PD Dr. Hans-Jürgen Salwender
II. Medizinische Abteilung
Asklepios Klinik Altona
D-22763 Hamburg

Ulrike Klein
Medizinische Klinik V
Hämatologie / Onkologie
Universitätsklinikum Heidelberg
D-69120 Heidelberg

PD Dr. Iris Chaberny
Medizinische Mikrobiologie und Krankenhaushygiene
Medizinische Hochschule Hannover
D-30625 Hannover

PD Dr. Florian Weissinger
Klinik für Innere Medizin
Hämatologie / Onkologie und Palliativmedizin
Evangelisches Krankenhaus
33611 Bielefeld

Prof. Dr. Dieter Buchheidt
III. Medizinische Klinik
Klinikum Mannheim
Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg
D-68167 Mannheim

Prof. Dr. Markus Ruhnke
Medizinische Klinik und Poliklinik mit Schwerpunkt Onkologie und Hämatologie
Charité Universitätsmedizin
Campus Charité Mitte
D-10117 Berlin

PD Dr. Gerlinde Egerer
Medizinische Klinik V
Hämatologie / Onkologie
Universitätsklinikum Heidelberg
D-69120 Heidelberg

Prof. Dr. Oliver A. Cornely
Klinik I für Innere Medizin
Zentrum für Klinische Studien
Infektiologie - Hämatologie - Onkologie
Universität zu Köln
D-50937 Köln

Dr. Gerd Fätkenheuer
Klinik I für Innere Medizin
Universität zu Köln
D-50937 Köln

Dr. Sabine Mousset
Medizinische Klinik III
Hämatologie und Onkologie
Klinikum der Johann-Wolfgang-Goethe Universität
D-60590 Frankfurt